Praktijk Complementaire Behandelwijzen

Praktijk Complementaire Behandelwijzen
Gré Vredendaal-van Dijk
Heermoeshof 10
3991 HA Houten

Behandelovereenkomst

PRAKTIJK COMPLEMENTAIRE BEHANDELWIJZEN

Persoonsgegevens: zie dossier.

Naam cliënt;

Vandaag, heeft Gré Vredendaal-van Dijk, Natuurgeneeskundige, mij, voorafgaand aan mijn eerste consult geïnformeerd over de behandeling.

Tevens heeft zij mij verwezen naar de Website www.praktijklevensbloem.nl, waar informatie staat aangaande beroepsvereniging en klacht en tuchtrecht.

Tevens heeft zij mij gewezen op eventuele reacties van de behandeling die ik mogelijk zou kunnen verwachten.

Door het plaatsen van mijn handtekening verklaar ik verder, dat ik:

  • toestemming geef voor de behandeling.

  • mij bewust ben van het feit dat de behandeling een inspanningsverplichting is en er geen resultaatverplichting is.

  • aan de financiële verplichting voldoe op IBAN NL97INGB 0007201106 ten name van M.H.H. Vredendaal-van Dijk te Houten.

  • uitdrukkelijk toestemming geef voor het vastleggen van mijn persoonsgegevens en van het bijzondere persoonsgegeven ‘gezondheid’ in een dossier, zoals de Wet op de Geneeskundige Behandeling Overeenkomst (WGBO) voorschrijft.

  • Ik geef toestemming aan de vervanger tot inzage van mijn dossier.

Plaats, datum Handtekening cliënt(e):

………………………. ………………………….